業  餘  進  修  中  心
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性別:

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年齡:

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出生日期:

ˍˍ日 ˍˍ月 ˍˍˍˍ年

教育程度 :

□ 小學      □ 初中     □ 高中       □ 大專

中文地址:	ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
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英文地址 :	ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ
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電郵地址:	ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ    住區編號: □□□ (請參看住區編號附頁)

住宅電話:

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聯絡電話 :

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職業 :

□工人 □文職人員 □非職業

曾否在本中心就讀:

□曾 □否 □現在

是否會員:

□ 非會員  □ 會員    □ 工人俱樂部部員    □ 會員家屬

所屬工會:

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簽署 :

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課程編號	課程名稱	費用	中     心    專      用
			實收金額	%	收據編號

付款方式:現金/支票/EPS/VISA/AE

合計:

註:報讀課程均以報名表所寫的課程編號為準 課程編號前的英文字母是各上課點代號

經手人:

日期:

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